English
This notice describes how medical and drug and alcohol related information about
you may be used and disclosed and how you can get access to this information.
Please review it carefully.
General Information:
Information regarding your health care, including payment for health care, is protected by
two federal laws: "the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996
(“HIPAA”), 45 C.F.R. Parts 160 & 164, and the Confidentiality of Alcohol and Drug Abuse
Patient Records, 42 C.F.R. Part 2." Under these laws, Victory Programs, Inc. may not say
to a person outside Victory Programs that you attend the program, nor may Victory
Programs, Inc. disclose any information identifying you as an alcohol or drug abuser, or
disclose any other protected information except as permitted by federal law.
Victory Programs, Inc. must obtain your written consent before it can disclose identifying
information about you for payment purposes. For example, Victory Programs, Inc. must
obtain your written consent before it can disclose identifying information to your health
insurer in order to be paid for services.Generally, you must also sign a written consent before
Victory Programs, Inc. can share information with third parties (a person or entity who is not
affiliated with our organization) for treatment purposes or for health care operations.Victory
Programs, Inc. uses a team approach to the treatment of substance abuse.As such,
information that you share with a staff person may be shared with other members of the
treatment team on a need to know basis to ensure effective and appropriate treatment
interventions.
However, federal law permits Victory Programs, Inc. to disclose information without your
written permission:
1.Pursuant to an agreement with a business associate;
2.For research, audit or evaluations;
3.To report a crime committed on Victory Programs, Inc.’s premises or against agency
personnel;
4.To medical personnel in a medical emergency;
5.To appropriate authorities to report suspected child abuse or neglect;
6.As allowed by a court order.
For example, Victory Programs, Inc. can disclose information without your consent to obtain
legal or financial services, or to another medical facility to provide health care to you, as long
as there is a business associate agreement in place.
Before Victory Programs, Inc. can use or disclose any information about your health in a
manner which is not described above, we must first obtain your specific written consent
allowing us to make the disclosure.Any such written consent may be revoked by you in
writing.
Your Rights:
Under HIPAA you have the right to request restrictions on certain uses and disclosures of
your health information. Victory Programs, Inc. is not required to agree to any restrictions you
request, but if we do agree to the restriction, then we are bound by that agreement and may
not use or disclose any information which you have restricted except as necessary in a
medical emergency.
You have the right to request that we communicate with you by alternative means or at an
alternative location.Victory Programs, Inc. will accommodate such requests that are
reasonable and will not request an explanation from you.Under HIPAA you also have the
right to inspect and copy your own health information maintained by Victory Programs, Inc.,
except to the extent that the information contains psychotherapy notes or information
compiled for use in a civil, criminal or administrative proceeding or in other limited
circumstances.
Under HIPAA you also have the right, with some exceptions, to amend health care
information maintained in Victory Programs, Inc.’s records, and to request and receive an
accounting of disclosures of your health related information made by Victory Programs, Inc.
during the six years prior to your request.The accounting of disclosures will not include those
disclosures made with proper authorization.You also have the right to receive a paper copy
of this notice.
Please send all requests, in writing, to the Privacy Officer at 965 Massachusetts Avenue,
Boston, MA 02118 or at privacyofficer@vpi.org.Victory Programs, Inc. will respond to all
written requests no later than 30 days after the receipt of the request.
Victory Programs, Inc.’s Duties
Victory Programs, Inc. is required by law to maintain the privacy of your health information
and to provide you with notice of its legal duties and privacy practices with respect to your
health information.Victory Programs, Inc. is required by law to abide by the terms of this
notice.Victory Programs, Inc. reserves the right to change the terms of this notice and to
make new notice provisions effective for all protected health information it maintains. Victory
Programs, Inc. will post a copy of the current Notice of Privacy Practices at our main office
and at each site where we provide care.You may also obtain a copy of the current Notice of
Privacy Practices by accessing our website at www.vpi.org or by calling 617-541-0222 and
requesting that a copy be sent to you in the mail or by asking for one any time you are at our
offices.
Complaints and Reporting Violations:
You may complain to Victory Programs, Inc. and the Secretary of the United States
Department of Health and Human Services if you believe that your privacy rights have been
violated under HIPAA.To file a complaint with us, contact the Privacy Officer at 965
Massachusetts Avenue, Boston, MA 02118 or at privacyofficer@vpi.org. All complaints
must be in writing. You will not be retaliated against for filing such a complaint.
Violation of the Confidentiality Law by a program is a crime.Suspected violations of the
Confidentiality Law may be reported to the United States Attorney in the district where the
violation occurs.
Contact:
For further information, contact the Privacy Officer at 617-541-0222, or in writing at 965
Massachusetts Avenue, Boston, MA 02118.
Effective Date:
April 14, 2003
Français
AVIS SUR L’APPLICATION DE RÈGLEMENTS CONFIDENTIELS
Victory Programs, Inc. · 965 Massachusetts Avenue · Boston, MA 02118
CET AVIS DÉCRIT COMMENT DES INFORMATIONS Á CARACTÈRE
MÉDICAL, OU EN RAPPORT À LA DROGUE ET L’ALCOOL, VOUS
CONCERNANT, PEUVENT ÊTRE UTILISÉE OU DIVULGUÉES, ET COMMENT
VOUS POUVEZ EN AVOIR ACCÈS. VOUS ÊTES PRIÉ DE LE LIRE
ATTENTIVEMENT.
Information Générale :
Des informations concernant votre soin médical y compris le paiement des dépenses relatives
à votre soin sont protégées par deux (2) lois fédérales : l’Acte de 1996 sur la Santé et
l’Apport et Responsabilité de l’Assurance, communément appelé HIPAA en anglais, 45
C.F.R. – Section 160 et 164, et la Confidentialité des Dossiers du Patient abusant l’Alcool
et la Drogue, 42 C.F.R. – Section 2. Sous la protection de ces lois, Victory Programs, Inc.
ne peut, à aucun moment, divulguer votre appartenance au programme à quelqu’un en
dehors de Victory Programs, Inc., ni vous identifier comme un abuseur d’alcool ou de
drogue ou aucune autre information, excepté celle autorisée par la loi fédérale.
Victory Programs, Inc. doit obtenir votre consentement par écrit avant de pouvoir fournir
n’importe quelle information à votre sujet pour le règlement de vos factures. (Par exemple
Victory Programs, Inc. doit avoir votre accord par écrit avant de soumettre des informations
adéquates à votre assurance de santé afin de payer pour les frais de services rendus).
Généralement vous devez soumettre votre consentement par écrit à Victory Programs, Inc.
l’autorisant à partager certaines informations à des parties non affiliées à Victory Programs,
Inc. (individu ou organisation).
Victory Programs, Inc. utilise d’ordinaire une équipe d’approche pour le traitement d’abus
de substances. Ainsi des informations partagées avec un personnel de Victory Programs,
Inc. peuvent aussi bien être partagées à d’autres membres de l’équipe dans le seul but de
faciliter un traitement approprié.
Cependant, la loi fédérale permet à Victory Programs, Inc. de soumettre des
informations sans votre permission par écrit :
1. Pour poursuivre un accord avec un associé d’affaires.
2. En cas de recherche, de vérification, ou d’évaluation
3. Pour rapporter un crime commis dans un des locaux de Victory Programs, Inc. ou
contre un personnel de l’agence.
4. A un personnel médical en cas d’urgence.
5. A des autorités concernées pour rapporter des mauvais traitements infligés à un
enfant ou toute autre négligence.
6. Par ordre du tribunal comme prévu par la loi.
Par exemple, Victory Programs, Inc. peut divulguer une information sans votre autorisation
afin d’obtenir des services légaux ou financiers pour votre santé, ou des soins appropriés
dans un autre centre médical, aussi longtemps qu’il y ait un accord en place.
Afin que Victory Programs, Inc. puisse utiliser ou divulguer une information au sujet de votre
santé d’une manière non décrite antérieurement, il doit y avoir votre plein consentement par
écrit ; par la suite, cet accord ne pourra être abrogé ou annulé que seulement par vous et à
l’écrit.
Vos Droits:
D’après la Loi HIPAA vous avez droit à des restrictions sur certain usage ou divulgation des
informations concernant votre santé ; cependant, Victory Programs, Inc. peut ne pas
accepter ces restrictions. Si, par contre, Victory Programs, Inc. accepte ces restrictions, il
sera ainsi lié par un accord et ne pourra utiliser ou divulguer ces dites informations, excepté
en cas d’une extrême urgence médicale.
Vous avez le droit de demander que Victory Programs, Inc. communique avec vous par des
moyens ou des lieux alternatifs. Une telle demande sera agréée dans la mesure où elle est
raisonnable ; ainsi il ne vous serait demandé aucune autre explication. D’après la loi HIPAA
vous avez aussi le droit d’inspecter ou d’avoir une copie des informations sur votre santé qui
se trouvent dans les archives de Victory Programs, Inc., excepté dans le cas où ces
informations contiennent des notes psychothérapiques ou d’autres informations compilées
pour des procédées civiles, criminelles, ou administratives ou autres circonstances bien
déterminées.
Toujours, d’après la loi HIPAA, vous avez le droit, à quelques exceptions près, de modifier
les informations sur votre soin médical gardées dans les archives de Victory Programs, Inc. ;
de demander et de recevoir un rapport des informations relatives à votre santé divulguées
par Victory Programs, Inc. six (6) ans avant votre demande. Ce rapport de divulgation
n’inclura pas les divulgations faites d’après votre consentement. Vous
avez aussi le droit de recevoir une copie de cette note.
Prière d’acheminer toutes vos demandes, par écrit, à l’Agent Responsable des Dossiers
Confidentiels au 965 Massachusetts Avenue, Boston, MA 02118 ou par email à :
privacyofficer@vpi.org. Victory Programs, Inc, répondra dans un délai de 30 jours à toutes
demandes faites par écrit.
Fonctions de Victory Programs, Inc.:
Victory Programs, Inc. est requis par la loi de garder secret tout légales ou démarches en
rapport à votre santé. Victory Programs, Inc. est requis d’après la loi de se soumettre aux
termes de cet avis. Victory Programs, Inc. réserve le droit de changer ou de modifier les
termes de cet avis et de faire paraître d’autres provisions effectives en rapport à cesinformations maintenues dans ses archives. Victory Programs, Inc. affichera une copie de
cet avis à son bureau principal sis au 965 Massachusetts Ave, Boston, MA, et à chacune
des autres locations où des soins adéquats sont fournis. Vous pouvez aussi avoir une copie
de ce courant avis en accédant à notre Web site au www.vpi.org , en composant le
617-541-0222, en demandant qu’une copie vous soit envoyée par la poste, ou
vous pouvez aussi bien le réclamer en passant à l’un de nos bureaux.
Doléances et Violations dénoncées:
Si vous avec des doléances, vous pouvez les soumettre soit à Victory Programs, Inc. ou le
Secrétaire du Département de la Santé et des Services Humains des Etats-Unis, si vous êtes
sûr que vos droits privés ont été violés d’après la loi HIPAA. Pour soumettre vos doléances
à Victory Programs, Inc. vous pouvez contacter directement l’Agent Responsable des
Dossiers Confidentiels au 965 Massachusetts Avenue, Boston, MA
02118 ou bien en écrivant à : privacyofficer@vpi.org. Toutes les doléances doivent être
soumises par écrit et aucune poursuite ne sera prise contre vous.
Toute violation sur la Loi de la Confidentialité par un programme est un crime et peut être
rapportée au bureau de l’Avocat général des Etats-Unis dans le district où la violation a été
effectuée.
Contact:
Pour de plus amples informations, vous pouvez contacter l’Agent Responsable des Dossiers
Confidentiels en appelant au 617-541-0222 ou en écrivant au 965 Massachusetts Avenue,
Boston, MA 02118.
Date en Vigueur:
14 avril 2003
Español
AVISO SOBRE PRACTICA PRIVADA
Programa Victoria, Inc. · 965 Massachusetts Avenue · Boston, MA 02118
ESTE AVISO DESCRIBE COMO INFORMACION MEDICA RELACIONADA
CON EL ABUSO DEL ALCOHOL Y LAS DROGRAS PUEDEN SER UTILIZADAS Y
REVELADAS Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA
INFORMACION. POR FAVOR REVISELA CON MUCHA CAUTELA.
Información General:
Información con relación a su cuidado de salud, incluyendo pagos por servicios de salud, es
protegida por dos leyes federales; la primera Seguro de Salud Contable y Portatil Acta de
1996 (“HIPAA”) 45 C.F.R. Parte 160 & 164, y la otra Confidencialidad del Record de
Pacientes con Abuso de Alcohol y Drogas, 42 C.F.R. Parte 2. Bajo estas leyes el Programa
Victoria, Inc. no puede divulgar a ninguna persona fuera del Programa Victoria que usted
participa de este programa, incluso el Programa Victoria, Inc. solo puede revelar
información confidencial que las leyes federales les permita.
Programa Victoria, Inc. debe obtener su permiso por escrito antes de revelar
información que lo identifique esto para propósitos de pagos por servicios. Por ejemplo
Programa Victoria, Inc. debe obtener un permiso por escrito antes de revelar su información
a su seguro medico para efecto de pago por servicios prestados. En general, usted debe
firmar un permiso escrito antes de que Programa Victoria, Inc. pueda compartirinformación con terceras personas ( personas o identidad que no estén afiliadas con la
organización) por propósitos de tratamientos u operaciones de cuido de salud. Programa
Victoria, Inc. utiliza un equipo de acercamiento para el tratamiento de abuso de substancias.
Como, información que usted comparta con el personal tal vez sea compartida con otros
miembros del equipo de tratamiento según las necesidades para conocer lasbases para asegurar la intervención de un tratamiento efectivo y apropiado.
Sin embargo, las leyes federales le permite al Programa Victoria, Inc. a revelar información
sin su permiso por escrito:
1. Conforme con un acuerdo con un asociado o negociador;
2. Para investigación, auditoria o evaluación;
3. A reportar algún crimen cometido en los alrededores del Programa Victoria, Inc. o
encontra de algún personal del programa.
4. A personal medico en emergencia medica;
5. Autoridad apropiada para reportar sospecha de abuso o negligencia infantil;
6. Autorizado por una orden judicial.
Por ejemplo, Programa Victoria, Inc. puede revelar información sin su consentimiento para
obtener servicios legales o financieros, o alguna otra facilidad medica para proveerle cuido
de salud, siempre y cuando exista un acuerdo con un asociado o negociador.
Antes de que Programa Victoria, Inc. pueda utilizar o revelar cualquier información acerca
de su salud o si de alguna o otra manera no se haya sido descrita arriba, nosotros primero
tenemos que obtener su permiso especifico por escrito autorizándonos a divulgar
información. Cualquier consentimiento escrito puede ser revocado por usted si lo hace por
escrito.
Sus derechos
Bajo HIPAA usted tiene el derecho de solicitar restricciones en ciertos servicios y
revelaciones sobre información de su salud. Programa Victoria, Inc. no necesariamente tiene
que aceptar cualquier restricción que usted solicite, pero si aceptamos la restricción, estamos
obligados por el acuerdo a no utilizar ni revelar ninguna información que usted haya
restringido excepto en una necesidad de emergencia medica.
Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted por medio de diferentes
alternativas o en diferentes locaciones. Programa Victoria, Inc. hará todo lo posible por
cumplir dichas peticiones, que sean razonables y no le exigirá ninguna explicacion. Bajo
HIPAA incluso usted tiene el derecho de revisar y copiar su record medico mantenido por
Programa Victoria, Inc. excepto las notas extendidas con información de terapias sicológicas
o información recopilada para uso de procedimientos administrativos ya sea civil o criminal o
otras circunstancias limitadas.
Bajo HIPAA usted incluso tiene el derecho, con algunas excepciones, a corregir información
de su record medico mantenido por el Programa Victoria, Inc. y a solicitar y recibir un
informe sobre toda información revelada por el Programa Victoria, Inc. sobre su salud,
durante los seis años a su solicitud. El informe sobre revelaciones no incluirá aquellas
revelaciones echas con una autorización apropiada. Incluso usted tiene el derecho
de recibir una copia de este aviso.
Por favor envié toda solicitud por escrito a Oficial de Privacidad en la 965 Massachusetts
Ave., Boston, M.A. 02118 o al correo electrónico privacyofficer@vpi.org. Programa
Victoria, Inc. contestara a toda solicitud por escrito no mas tardar en los próximos 30 días
de recibir su solicitud.
Responsabilidades del Programa Victoria, Inc.
Programa Victoria, Inc. es requerido por ley a mantener privacidad sobre información de
salud y proveerle avisos sobre responsabilidades legales y practicas privadas con relación a
su información de salud. Programa Victoria, Inc. es requerido por ley a cumplir los términos
de este aviso.
Programa Victoria, Inc. se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso y hacer
nuevos cambios provistos efectivos para proteger toda información de salud que el
programa mantenga. Programa Victoria, Inc. tendrá una copia en exhibición y a su
disposición del ultimo y más actualizado Aviso de Practica Privada en nuestra oficina central
y en todos los centros donde se ofrece ayuda. Incluso usted puede obtener una
copia del mismo accesando a nuestra pagina electrónica www.vpi.org o llamando al (617)
541-0222 y solicitando que se le envié una copia por correo o preguntando por una copia
cuando visite nuestras oficinas.
Reportando Violaciones y Quejas
Usted debe quejarse con el Programa Victoria, Inc. y con el Secretario del Departamento
de Servicios de Salud de los Estados Unidos si usted considera que sus derechos de
privacidad han sido violados bajo HIPAA. Para someter una queja con nosotros, contacte el
Oficial de Privacidad en 965 Massachusetts Ave., Boston, M.A. 02118 o al correo
electrónico privacyofficer@vpi.org. Toda queja debe ser sometida por escrito. No
se tomara ninguna acción en su contra por someter una queja.
Es un crimen cuando el programa comete una violación a la ley de confidencialidad.
Sospecha de violación de la ley de confidencialidad debe ser reportada a los Abogados de
los Estados Unidos en el distrito donde ha ocurrido la violación a la ley.
Contactos
Para futura información, contacte el Oficial de Privacidad al (617) 541-0222 o escriba a
965 Massachusetts Ave., Boston, M.A. 02118.
Efectivo
14 de Abril de 2003.
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